martes, 28 de mayo de 2013

El placebo y la psicoterapia son mejores que los antidepresivos para tratar la depresión - Entrevista a Irving Kirsch

¡Ya lo sabíamos!


Los próximos días, 16 y 17 de noviembre, tendrá lugar la IX Reunión Anual de la Sociedad Española de Psicología Clínica y de la Salud (SEPCyS). Bajo el título ¿Es rentable la Psicología Clínica y de la Salud? Aportaciones en tiempos de crisis, el evento reunirá a un importante elenco de expertos psicólogos de nuestro país, junto a otra gran figura de la psicología internacional: el profesor Irving Kirsch (Universidad de Connecticut y Universidad de Hull).

Irving Kirsch y su equipo de investigación han sido los artífices de una prometedora y provocadora línea de investigación que ha puesto en tela de juicio la eficacia de los antidepresivos y que ha revolucionado la interpretación de los resultados de la literatura científica en depresión, cuestionando seriamente los modelos de enfermedad mental y la práctica médica habitual, basada exclusivamente en la intervención farmacológica para este tipo de pacientes (para más información ver: Irving Kirsch y la caída del mito de los antidepresivos).

Aprovechando su próxima visita a España, Infocop ha realizado, junto con la SEPCyS, una entrevista a este conocido psicólogo, quien reflexiona sobre los últimos hallazgos en este campo y su repercusión en la práctica clínica. La entrevista original, en inglés, puede verse aquí.

 
Irving Kirsch

ENTREVISTA

Infocop: ¿Qué le llevó a estudiar los antidepresivos y el efecto placebo?

Irving Kirsch: Siendo aún estudiante de grado de psicología, me quedé fascinado al ver cómo las creencias y expectativas de las personas influían en su experiencia. Estaba convencido de que los efectos de auto-confirmación de las expectativas eran centrales para los efectos de la terapia de comportamiento y fui capaz de confirmarlo empíricamente a través de estudios controlados. Entonces comencé a investigar sobre el efecto placebo. Mi primer metaanálisis sobre los antidepresivos tenía como verdadero objetivo investigar el efecto placebo. Al ver los resultados me sorprendió comprobar el poco efecto que tenía el fármaco (por ejemplo, al comparar las diferencias de suministrar un fármaco y un placebo). No fue hasta ese momento que comencé a centrarme en la investigación sobre la eficacia de los antidepresivos.

Infocop: ¿Podría explicarnos en qué consiste el efecto placebo? ¿Cuál es el hallazgo más sorprendente que han encontrado durante estos años de investigación?

I.K.: El efecto placebo es esa parte de respuesta que se produce al suministrar un fármaco (o frente a cualquier otro tipo de intervención médica) que se debe no a su composición química, sino a sus características psicológicas. El hallazgo más sorprendente en la literatura sobre el placebo es nuestro descubrimiento acerca de que los placebos pueden ser eficaces incluso cuando se le señala al paciente que se le está dando un placebo, siempre y cuando la explicación que se le dé acerca de que se le está suministrando un placebo se haga en un entorno terapéutico cálido (ver aquí).

Infocop: Entonces, ¿son los antidepresivos verdaderamente eficaces? ¿Funcionan realmente y hasta qué punto lo hacen?

I.K.: Como mucho, los antidepresivos tienen un efecto significativo sólo para una minoría de los pacientes con depresión a los que se les prescriben fármacos, un 10-15% de los pacientes con depresión mayor. El resto de pacientes, lo mejor que puede hacer es tomar placebos, ya que producen prácticamente la misma mejoría pero evitan los efectos secundarios y los riesgos sobre la salud que producen los antidepresivos.

Infocop: A la luz de los resultados de tus investigaciones, ¿podría decirse que la causa exclusiva de la depresión sea un desequilibrio químico en el cerebro?

I.K.: Hoy por hoy, la teoría sobre el desequilibrio químico en el cerebro está lo más cerca que una teoría puede estar en la ciencia de ser invalidada por la evidencia. Aquí no me estoy únicamente refiriendo a los resultados de mis investigaciones sino a los que han obtenido otros muchos investigadores. Por poner un ejemplo, las personas con depresión mejoran por igual tanto tomando Estimulantes Selectivos de la Recaptación de la Serotonina –ESRS- (fármacos que disminuyen la serotonina en el cerebro) como tomando Inhibidores Selectivos de la Recaptación de la Serotonina –ISRS- (fármacos que se supone aumentan el nivel de serotonina).

SEPCyS: Si hay tantas intervenciones diferentes (medicación, placebo, tratamiento psicológico, deporte, comprar una mascota, etc.), ¿no deberíamos, en primer lugar, cuestionarnos la entidad del diagnóstico? Es decir, si hay un trastorno que puede "curarse" con cualquier cosa que tenga credibilidad, ¿no será que lo que estamos haciendo es manejarnos con pseudo-diagnósticos?

I.K.: Los diagnósticos para los trastornos psicológicos se enfrentan, en general, a problemas. La depresión es una "situación" muy seria que puede que ni siquiera sea una enfermedad como tal. Tal vez se trate de una reacción normal frente a circunstancias de la vida o sea una señal de que la persona necesita cambiar aspectos importantes de su vida.

SEPCyS: ¿Podría considerarse la depresión como un comportamiento adaptativo frente al ambiente actual en el que vivimos –el supuesto mundo desarrollado?

I.K.: Si se utiliza como una señal de que algo no va bien, que pueda conducir a la persona a realizar cambios necesarios en su vida, desde luego puede ser adaptativa. Sin embargo, su alta prevalencia también está asociada a factores externos sobre los que las personas pueden tener poco control. Sabemos, por ejemplo, que la depresión está asociada con dificultades económicas y con discriminación. Prevenir la depresión exige cambios sociales y económicos muy amplios, así como intervenciones individuales como la psicoterapia.

Infocop: ¿Qué implicaciones tienen estos hallazgos tanto para la investigación como para la práctica clínica?

I.K.: Los antidepresivos no deberían ser un tratamiento de elección en la depresión. En su lugar, deberían utilizarse en primer lugar tratamientos como el ejercicio físico y la psicoterapia. Si se hace finalmente necesario utilizar antidepresivos, deberían usarse únicamente como último recurso sólo cuando el resto de tratamientos no hayan funcionado. En lo que respecta a la investigación, deberían ponerse fondos a disposición de la investigación para una mejor evaluación de los tratamientos no farmacológicos dirigidos a la depresión.

SEPCyS: Sus investigaciones han creado cierta polémica en diferentes sectores, como la industria farmacéutica o el lobby médico. ¿Qué opina del impacto de sus estudios y de la reacción de la Asociación Americana de Psiquiatría?



En 1998, cuando junto con Guy Sapirstein informamos por primera vez de que la mayor parte de los resultados de los antidepresivos se explica por el efecto placebo, la reacción fue de incredulidad y nuestros resultados fueron ignorados. Resulta gratificante comprobar que cada vez más personas se están tomando estos hallazgos en serio y que están empezando a tener un impacto en la práctica clínica, por lo menos en Reino Unido. Por supuesto, los psiquiatras se resisten a estos resultados; su medio de vida y su quehacer profesional están ligados a la prescripción de medicamentos psicotrópicos, especialmente antidepresivos.

Infocop: En los últimos años, estos resultados han sido replicados por otros investigadores. No obstante, ¿piensa que los resultados han tenido un impacto suficiente en la práctica clínica diaria? ¿Podría explicarlo?

Cambiar la práctica médica es un proceso lento. Los médicos todavía se inclinan rápidamente a prescribir antidepresivos a los pacientes que están ligeramente deprimidos, sin explorar otras vías alternativas. En el Reino Unido, lo siguen haciendo a pesar de que las directrices de tratamiento oficiales indican lo contrario.

SEPCyS: En comparación con el grado de apoyo empírico que se deriva de los estudios sobre antidepresivos, ¿cómo valora la evidencia empírica sobre los tratamientos psicológicos?

A corto plazo, los resultados de la psicoterapia son los mismos que los de los antidepresivos, sin embargo, los resultados a largo plazo de los tratamientos psicológicos son considerablemente mejores. La terapia cognitivo-conductual ha demostrado que puede reducir el riesgo de recaída durante seis años. Por otro lado, la psicoterapia no conlleva los riesgos para la salud asociados a los antidepresivos, entre ellos la disfunción sexual y el riesgo de mortalidad. Es por este motivo, que los tratamientos psicológicos deben ser el tratamiento de elección. En el caso de que se usasen los fármacos en absoluto, deberían emplearse como último recurso, sólo cuando otros métodos menos invasivos han fallado.

SEPCyS: Teniendo en cuenta el actual contexto de crisis económica, ¿piensa que el modelo de salud mental que impera, basado en la prescripción de medicación desde los servicios de Atención Primaria y las Unidades de Atención Especializada en salud mental es eficaz y sostenible?

Las evaluaciones sobre costes/beneficios ponen en evidencia que proporcionar psicoterapia cognitiva y conductual para la depresión es más barato a largo plazo que recetar fármacos. Esto se debe a que estas terapias son breves – no más de 15 a 20 sesiones, y sus efectos se mantienen en el tiempo -. En contraste, la tasa de recaída es mucho mayor cuando las personas dejan de tomar los antidepresivos. De tal manera que para evitar que los pacientes recaigan se tiene que mantener la medicación durante años. Esto es lo que hace que, a largo plazo, el tratamiento farmacológico resulte más caro que la psicoterapia.

SEPCyS: De acuerdo a estos datos, ¿cuál debería ser el papel del psicólogo en el sistema de salud mental?

Los psicólogos pueden hacer terapia y/o actuar supervisando la provisión de esta terapia por otros profesionales de la salud mental. Este enfoque inicial resulta mucho mejor que la medicación para tratar la depresión.

Infocop: En septiembre, la revista Nature publicó un editorial en el que denuncia que el apoyo y financiación que recibe la investigación en psicología es escandalosamente bajo. A su modo de ver, ¿a qué se debe esta situación?

No existen grandes compañías que puedan sacar provecho de estas investigaciones psicológicas y, por tanto, que estén dispuestas a financiar estos estudios.

domingo, 19 de mayo de 2013

La Asociación Británica de Psicología llama al cambio de paradigma en salud mental


Tras el anuncio del Instituto Nacional de Salud Mental de EE.UU. (National Institute of Mental Health - NIMH) de dar la espalda a la clasificación del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - DSM) y elaborar una nueva clasificación diagnóstica basada en marcadores objetivos y biológicos, la División de Psicología Clínica de la Asociación Británica de Psicología (British Psychological Society - BPS) aviva aún más la polémica mostrando su oposición a la aplicación del modelo biomédico para la comprensión de los trastornos mentales.


Con esta finalidad ha hecho pública, el pasado 13 de mayo de 2013, la Declaración de Posicionamiento sobre la clasificación de la conducta y la experiencia en relación con los diagnósticos psiquiátricos funcionales – es el momento de un cambio de paradigma (Position Statement  on the Classification of Behaviour and Experience in relation to Functional Psychiatric Diagnoses - Time for a Paradigm Shift).


En dicho comunicado, la División de Psicología Clínica de la BPS realiza un llamamiento internacional para el abandono definitivo del modelo de “enfermedad y diagnóstico” en salud mental, manifestando que “es oportuno y apropiado afirmar públicamente que el actual sistema de clasificación diagnóstica, en el que se basan el DSM y el CIE, con respecto a los diagnósticos psiquiátricos funcionales, presenta limitaciones conceptuales y empíricas significativas. Por consiguiente, es necesario realizar un cambio de paradigma en relación con las experiencias a las que se refieren dichos diagnósticos, hacia un sistema conceptual que no esté basado en un modelo de enfermedad”.

Calificado en varios medios de comunicación como “una acción atrevida y sin precedentes para un colegio profesional”, el llamamiento de la División de Psicología Clínica de la BPS ha causado un gran revuelo en el campo de la medicina y ha sido portada de una de las publicaciones de mayor impacto en el Reino Unido, The Observer, un suplemento de la revista The Guardian, a través de una serie de artículos: Medicine’s big new battleground: does mental illness really exist? (Nuevo campo de batalla en la Medicina: ¿existe realmente la enfermedad mental?) y Psychiatrists under fire in mental health battle (Los psiquiatras bajo el fuego de la batalla en salud mental).

En resumen, si bien la División de Psicología Clínica de la BPS reconoce que un sistema de clasificación resulta fundamental en medicina para facilitar la comunicación, seleccionar la intervención, identificar la etiología, predecir los resultados y proporcionar una base para la investigación, no hay que olvidar que “para que sea eficaz debe ser un sistema fiable y válido” y no ser objeto de continuas revisiones que “ponen en evidencia su falta de validez”.

A este respecto, la División de Psicología Clínica de la BPS señala que los llamados diagnósticos “funcionales” –esquizofrenia, trastorno bipolar, trastorno de la personalidad, trastorno por déficit de atención, etc.- se presentan como una declaración objetiva de los hechos, pero son, en esencia, juicios clínicos basados en la observación y la interpretación de la conducta y del auto-informe del usuario, por lo que están sujetos a variaciones y sesgos, lo que limita su validez. Además, la División de Psicología Clínica de la BPS advierte que estas formas de clasificación generan perjuicios en la práctica clínica, tales como la creciente medicalización de los problemas de ansiedad y del comportamiento (cuyo impacto es mucho más grave en el caso de los niños y adolescentes), entre otros inconvenientes.

Por el contrario, existen pruebas concluyentes de que el sufrimiento humano es el resultado de una compleja combinación de factores psicológicos y sociales, argumenta la División de Psicología Clínica de la BPS, y la ciencia ha validado repetidamente la eficacia de la evaluación psicológica, la formulación psicológica y la intervención psicológica en el tratamiento de estos problemas donde la etiología psicosocial desempeña un papel crucial. En su Declaración, la División de Psicología Clínica de la BPS se posiciona a favor de la formulación psicológica (en vez del diagnóstico psiquiátrico) e insta a estrechar la colaboración entre los usuarios de los servicios de salud y los diferentes profesionales sanitarios para elaborar un sistema que tenga en cuenta el origen biopsicosocial del sufrimiento humano.

De esta manera, y tan sólo unos días antes de que se de a conocer el nuevo manual diagnóstico DSM-V, la Declaración de la División de Psicología Clínica de la BPS siembra el revuelo en el mundo científico, al igual que lo hizo el NIMH la semana pasada. No obstante, y si bien tanto el NIMH como la BPS ponen en duda la utilidad de las actuales clasificaciones en salud mental, existe una crucial diferencia entre ambas entidades. Mientras que el NIMH (así como un creciente grupo de eminentes psiquiatras que tampoco apoyan estos sistemas de clasificación) continúa empeñado en seguir el modelo biomédico a toda costa – mediante la búsqueda de biomarcadores inequívocos y partiendo de una postura muy poco científica que asume como verdadero algo que todavía la ciencia tiene que demostrar, esto es, que los trastornos mentales son trastornos biológicos -, la BPS considera que existe una clara justificación y necesidad para un cambio de paradigma en relación con los diagnósticos psiquiátricos funcionales, decantándose a favor de un enfoque multifactorial, que contextualice el malestar y la conducta, y que reconozca la complejidad de las interacciones implicadas en la experiencia humana.

Finalmente, en un intento de llegar a un entendimiento con todas las partes implicadas, la División de Psicología Clínica de la BPS aclara en su Declaración que “esta postura no debe interpretarse como una negación del papel de la biología a la hora de mediar y posibilitar las experiencias humanas, las conductas y el malestar en todas sus manifestaciones”, así como que tampoco pretende atacar a ninguna otra profesión sanitaria, sino a los modelos teóricos que se aplican en la comprensión de la naturaleza de los trastornos mentales.

Se puede acceder a la Declaración de la División de Psicología Clínica de la BPS en el siguiente enlace:

Position Statement on the Classification of Behaviour and Experience in Relation to Functional Psychiatric Diagnoses - Time for a Paradigm Shift

viernes, 10 de mayo de 2013

“EL AVANCE MÁS IMPORTANTE PARA EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD” EN EL REINO UNIDO

¿Para cuándo en España?
Fuente: Infocop

El Ministro de Sanidad británico, Ivan Lewis, se mostró contundente al afirmar que la incorporación de tratamientos psicológicos en los servicios de Atención Primaria del Sistema Nacional de Salud de este país es el avance más importante en los últimos tiempos. Así lo afirmó el pasado mes de junio de 2008 en declaraciones a los medios de comunicación cuando anunció las primeras medidas para la puesta en marcha del Programa Improving Access To Psychological Therapies en el Reino Unido.
 
I. Lewis, Ministro de Sanidad británico 

Este ambicioso programa, subvencionado por el gobierno británico, persigue facilitar el acceso de la población general a recibir tratamiento psicológico para disminuir la prevalencia de problemas de salud mental que actualmente están colapsando los servicios de Atención Primaria, de manera directa o indirecta (pacientes que acuden a consulta por quejas somáticas, dolor crónico, dificultades para dormir, etc., y que esconden un problema de depresión o ansiedad asociado). El gobierno del Reino Unido, con esta medida, pretende eliminar las barreras al acceso a tratamiento psicológico y luchar contra el estigma asociado a la enfermedad mental.
Apoyándose en los estudios realizados por prestigiosos equipos de investigación como el Grupo de Política de Salud Mental del Centro de Actuaciones Económicas de la Escuela de Economía de Londres (The Centre for Economic Performance’s Mental Health Policy Group, London School of Economics), y el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (The National Institute for Health and Clinical Excellence), el gobierno ha impulsado la reforma de su Sistema Nacional de Salud para ajustarlo a la necesidad urgente de tratar problemas comunes en Atención Primaria que requieren aproximaciones más efectivas que el tratamiento farmacológico convencional, y donde los tratamientos psicológicos han mostrado una alta eficacia y eficiencia.
El programa Improving Access To Psychological Therapies es el resultado de una campaña puesta en marcha en octubre de 2006 por diversas organizaciones de salud mental del Reino Unido (Mental Health Foundation, Mind, Rethink, The Sainsbury Centre for Mental Health y Young Minds), que aunaron sus esfuerzos para elaborar un informe que justificaba la inclusión de los tratamientos psicológicos en los centros de Atención Primaria, y que presentaron posteriormente al Parlamento británico.
El informe que elaboró este grupo, denominado We Need to Talk ("Necesitamos Hablar") –en alusión a la necesidad de la población a recibir otro tipo de atención sanitaria menos medicalizada y más humanizada, así como a la necesidad de que el gobierno reconsidere una reforma en sistema de salud mental-, se señalan las ventajas económicas y sociales de determinadas terapias psicológicas (denominadas por este grupo "talking therapies"), junto con las siguientes propuestas:
1. El Sistema Nacional de Salud debe poner en marcha las recomendaciones del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) de carácter urgente.
2. El gobierno debe implementar acciones para mejorar el acceso a los tratamientos psicológicos dentro del Sistema Nacional de Salud.
3. El Sistema Nacional de Salud debe evaluar los tiempos de espera en el acceso a los tratamientos de salud mental incorporando parámetros de medida.
4. El departamento de salud debe realizar una evaluación realista de las implicaciones de la puesta en marcha de tratamientos psicológicos en materia de mano de obra y de formación de psicólogos.
5. El departamento de salud y los organismos reguladores deben tomar medidas que protejan a los pacientes de las malas prácticas.
6. El departamento de salud debe investigar los sesgos actuales en líneas de investigación prioritarias y corregirlos apoyando la investigación en tratamientos psicológicos.
Dos años después de la presentación de este informe, el gobierno británico ha comenzado su reforma. De esta manera, el pasado 12 de junio de 2008 el Ministro de Sanidad anunció las 12 áreas que contarán el próximo año con centros de Atención Primaria que incluyan servicios de atención psicológica, en las que se pondrán en marcha más de 32 centros de atención, denominados Primary Care Trusts. Durante el primer año, al menos 700 psicólogos recibirán formación con el objetivo de poder dar cobertura a una población de 100.000 personas, de tal manera, que al finalizar el trieño, cerca de 3.600 psicólogos se habrán incorporado a este programa, tal y como recoge una nota emitida por el gabinete de prensa del gobierno británico.
Ese mismo día, el Ministro de Sanidad británico, Ivan Lewis, declaró que: "esta iniciativa transformará la manera en que el Sistema Nacional de Salud ayuda a las personas que padecen ansiedad y depresión. Reducirá el estigma asociado a los problemas de salud mental. Creo que se trata del avance más importante para los servicios de salud en esta generación".